药品申报信息表(附件2)(1) 时间:2025-12-15 点击:0次 附件2 药品申报信息表 新药药品申报信息表 药品通用名 商品名 剂型 包装规格 生产厂家 批准文号 挂网采购类别 适用科室 药品来源 国产□ 川产□ 进口分装□ 进口□ 报销范围 医保甲□ 医保乙□ 自费□ 基药类别 是 □ 否 □ 国家医保编码 药品简介 例:药理类别、主要适应症、用法用量及疗程、储存运输条件 申报人 联系电话 电子邮箱 传真 申请人 签字 年 月 日 备注:医保信息以《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》为准。 申报企业(盖章)