附件2 药品申报信息表

新药药品申报信息表

药品通用名

 

商品名

 

剂型

 

包装规格

 

生产厂家

 

批准文号

 

挂网采购类别

 

适用科室

 

药品来源

国产□  川产□  进口分装□  进口□

报销范围

医保甲□  医保乙□

自费□

基药类别

是 □ 否 □

国家医保编码

 

药品简介

例:药理类别、主要适应症、用法用量及疗程、储存运输条件

申报人

 

联系电话

 

电子邮箱

 

传真

 

申请人

签字

年  月  日

备注:医保信息以《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》为准。 

 

申报企业(盖章)