附件7药品价格申报表

 

新药药品价格申报表

药品名称

剂型

规格

转换比

包装

最小制剂单位

生产企业

是否挂网

供货价格(元)

医保报销类别

是否国家基本药物

是否“两票制”

是否国家组织集中带量采购药品

是否国家谈判药品

是否通过一致性评价

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

生产企业(盖章)

申报企业(盖章)

                                   年    月    日