医疗设备市场调查和询价报名表

报名设备名称

设备生产厂家及品牌

设备型号

报名设备序号

医疗器械注册证号

注册证有效时间

销售授权书

授权期限

报名公司名称

授权代表

联系电话

公司法人

填报说明：

1、报名设备序号填写挂网公示表格中设备对应的序号。

2、销售授权书填写授予本公司的整个授权链条的公司名称。

3、报名设备名称填写公示设备名称，若报名设备名称不同，后打括号填写。